Herramientas de Screening de Cáncer Colorrectal (CCR)Autor: Dr. Jorge Barros, Residente Medicina Familiar PUC
Editor: Dra. Isabel Mora, Médico Familiar PUC
INTRODUCCIÓN
Podemos definir screening (tamizaje) como la aplicación de un test o un procedimiento en la población asintomática, con el propósito de identificar a quienes presentan una condición que se beneficiaría de una intervención temprana. Sin embargo el diagnóstico precoz por si solo no justifica un programa de screening; debe existir un impacto en la morbimortalidad. (1)
EPIDEMIOLOGÍA
Datos internacionales muestran que la tasa de incidencia del CCR es de 20 por 100 mil, con una tasa de mortalidad de 8.3 por 100 mil (2). De acuerdo a lo publicado por el Ministerio de Salud (3), durante el año 2010 en Chile murieron 1.785 personas debido a esta condición, siendo la cuarta causa más frecuente de mortalidad por tumores malignos.
HERRAMIENTAS DE TAMIZAJE DISPONIBLES1.- Test de hemorragia oculta en deposiciones (HOD)
Existen 2 tipos de test: los denominados Test guayaco (HODg) y los test inmunoquímicos (HODi). Se caracterizan por que deben aplicarse en forma regular ya que el sangrado es un proceso intermitente y que el presentar alguno de estos test positivos implica necesariamente un estudio invasivo. La tabla a continuación muestra las características de cada uno (4).
Características
Test Guayaco
Test Inmunoquímico
Procedimiento
6 muestras en 3 días consecutivos
Similar
Mecanismo de acción
Oxidación guayaco por peróxido de hidrógeno
Anticuerpos contra globina humana
Especificidad para Hb humana
No es específico, puede detectar peroxidada “externa”
Si
Restricciones especiales pretest
Evitar carnes rojas, frutas y verduras crudas 2-3 días antes y durante el examen
No
Requerimiento colonoscopía si test (+)
Si
Si
De acuerdo a la evidencia disponible (5) este tipo de test ha mostrado su impacto como método de screening al diminuir la mortalidad en cuatro grandes cohortes de Europa y EEUU con más de 300 mil pacientes. La sensibilidad de estos test varía entre estudios primarios, y para el de guayaco se encuentra entre un 40-55%. Si bien la sensibilidad descrita para los test inmunoquímicos es mayor (61-91%) la mejor evidencia disponible no ha sido capaz de encontrar diferencias significativas entre ambos (6).2.- Test DNA fecal
Este tipo de test busca identificar alteraciones genéticas de la transición adenoma–carcinoma presente en las deposiciones (7). Como ventajas se encuentra que no requiere cambios en dieta, sus propiedades diagnósticas no cambian por localización del CCR y podría detectar otras neoplasias de tubo digestivo. Como desventajas se identifican un alto número de falsos positivos, se desconoce la periodicidad de su aplicación y no se ha evaluado su aceptabilidad (8). Su sensibilidad también sería mayor que la descrita para el HODg, pero su impacto en la mortalidad no está descrito.3.- Sigmoidoscopía Flexible (FS)
No hay estudios que estimen la precisión de este test en pacientes de riesgo promedio usando la Colonoscopía como gold estándar (GS), sin embargo su sensibilidad se ha descrito entre 58 – 75% para CCR. Existen diferencias en habilidades del examinador y por el riesgo del paciente de tener lesiones proximales en el colon no examinado. Las complicaciones existen como en todo procedimiento invasivo y se estima que son 3.4 complicaciones serias cada 10000 procedimientos realizados. Si bien se plantea como un test útil, su impacto en la mortalidad está en discusión ya que un estudio publicado el año 2009 mostró que su incorporación como test de screening no había tenido un impacto en la mortalidad (9).4.- Colonografía Tomográfica Computada (CTC)
Corresponde a una técnica de visualización avanzada que permite una evaluación estructural de todo el colon y el recto mínimamente invasivo. Requiere una preparación intestinal completa, seguido de insuflación de aire en el recto. (10). Su sensibilidad ha sido comparada a la de la Colonoscopía (superior al 90%); sin embargo existen aún ciertas incertidumbres con respecto a su uso como estrategia de screening, tales como: un potencial daño a largo plazo de la exposición a la radicación, implicancia de los hallazgos extracolónicos (25%), umbral de referencia a colonoscopía, intervalo de repetición del test y que como todo test invasivo es operador dependiente.5.- Colonoscopía
Es el Gold Estándar (GS) reconocido, por lo que evaluar la precisión de este test es difícil debido a la ausencia de un GS independiente. Algunos investigadores han usado la CTC para estimar la sensibilidad en el CCR, sin embargo los datos son insuficientes para estimar con precisión la sensibilidad de este test en settings comunitarios. Las complicaciones se ubican en 28 complicaciones serias cada 10000 procedimientos.
RECOMENDACIONES DE SCREENING
La tabla a continuación muestra las distintas alternativas posibles de tamizaje y cada cuanto tiempo deberían emplearse de acuerdo a las distintas guías disponibles (11).
Guía Clínica
ACSUSMSTFACR 2008
ICSI 2010
USPSTF 2008
ACG 2009
Guía Europa 2012
GES
HODg
Anual
Anual
Anual
No descrito
Anual
Anual
HODi
Anual
Anual
Anual
Anual
Anual
No descrito
DNA fecal
No descrito
No descrito
No descrito
No descrito
No descrito
No descrito
FS
5 años
5 años
5 años
5-10 años
5 años
No descrito
CTC
5 años
5 años
No descrito
5 años
5 años
No descrito
Colonoscopía
10 años
10 años
10 años
10 años
10 años
No descrito
Si bien ninguna estrategia ha logrado demostrar una clara superioridad sobre las demás, en el contexto de la evidencia disponible y en concordancia de lo publicado por las guías clínicas (12), podemos recomendar las siguientes estrategias de screening:
Inicio a los 50 años y detención a los 75 años
Colonoscopía cada 10 años
Test hemorragia oculta en deposiciones Guayaco anual
Test hemorragia oculta en deposiciones Inmunoquímico anual
CONCLUSIONES
Existen elementos importantes a considerar antes de realizar un programa de screening que tienen que ver con elementos de la enfermedad, de la población y del test.
El CCR es una causa importante y frecuente de mortalidad a nivel mundial, siendo en nuestro país la cuarta principal causa de muerte por cáncer.
Existen distintas herramientas de tamizaje, sin embargo ninguna ha sido categóricamente superior a las otras. La evidencia disponible nos muestra que en países donde se ha instaurado un programa de screening se ha visto un impacto positivo sobre la mortalidad.
A nivel local falta evidencia que respalde la implementación de un programa nacional de tamizaje, y a nivel particular la estrategias que han demostrado ser más efectivas son la colonoscopía y la hemorragia oculta en deposiciones.
BIBLIOGRAFÍA
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International Agency for Research on Cancer. GLOBOCAN 2008
Ministerio de Salud. Departamento de Estadísticas e Información de Salud. Mortalidad por Causas, en http://www.deis.cl/estadisticas-mortalidad/
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(1)Soares-Weiser K, Burch, J, Duffy, S, et al. Diagnostic accuracy and cost-effectiveness of faecal occult blood tests (fobt) used in screening for colorectal cancer: a systematic review. 2007. University of York: Centre for Reviews and Dissemination.
(1)Wilkins T, Reynolds P. Colorectal Cancer: A Summary of the Evidence for Screening and Prevention. Am Fam Physician 2008;78(12):1385-92
(2)Cooper L, Cooper G. Colorectal Cancer Screening: Update for 2011. Seminars in Oncology 2011;38(4):483-9
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