Doctor:
¿Como saber si mi hijo será
asmático?
El Síndrome
Bronquial Obstructivo (SBO) es una de las principales causas
de consulta en pediatría. En Chile, durante los
años 1992-1994, el 23% de las consultas totales
correspondía a SBO1. En la práctica
clínica, por ende, nos encontramos con que un gran
número de familias se cuestiona si su hijo sibilante
terminará siendo asmático. Es por esto que ha
sido creado un Indice de Predicción de
Asma.
Clínicamente, el
Consenso Nacional para manejo de SBO del lactante
definió 3 formas de presentación para esta
patología2:
· Sibilancias
transitorias del lactante: 90% de los
casos
· Asma bronquial:
En el que generalmente existen antecedentes familiares de
asma y/o atopía.
·
Obstrucción Bronquial secundaria: < 10% de los
casos.
Característicamente,
tanto el diagnóstico diferencial entre las 3 como el
pronóstico se definía de acuerdo a la
evolución clínica a través de los
años. En el año 2002 se publicó un
estudio de seguimiento realizado en Tucson a partir de 1980
que ha permitido describir la historia natural de esta
enfermedad y elaborar un Indice Clínico de
Predicción de
Asma.3
Se enrolaron 1246
recién nacidos desde 1980 a 1984. Se realizaron
entrevistas para recolectar antecedentes tanto de los
niños como de sus familias y se tomaron
múltiples exámenes a lo largo del seguimiento.
Se describieron patrones clínicos, factores
protectores y de riesgo, función pulmonar,
características inmunológicas
etc.
El estudio logró
un 80% de seguimiento a los 13
años.
La población de
niños se distribuyó al final del estudio de la
siguiente manera:
51.1% de los
niños no presentó sibilancias en todo el
seguimiento.
19.9% de las sibilancias
desaparecen a los 6 años
15% de las sibilancias
aparece después de los 2-3
años.
13.7% de los
niños presentan sibilancias de aparición
temprana que se mantienen después de los 6
años. Estos niños presentaron IgE
aumentada, antecedentes familiares de asma y
atopía y disminución de la capacidad
pulmonar.
Se registró una
prevalencia de niños sibilantes en un 32% al
año, 14% al 2do año y 12% al 3er
año.
La lactancia materna fue
definida como uno de los factores protectores más
importantes. La exposición a perros como mascotas
desde el nacimiento también resultó ser un
factor protector. Esto no se mantenía si alguno de
los padres era asmático.
Los factores de riesgo
más frecuentemente descritos para sibilancias
recurrentes antes de los 3 años fueron los
siguientes: (Tabla 1)
Tabla
1Factores de riesgo
para sibilancias recurrentes
precoces
Madre / 3
hermanos
Jardín
Infantil
Tabaco
Es interesante destacar
que tanto el tener 3 hermanos como estar en el jardín
infantil es un factor de riego hasta los 3 años, sin
embargo, con el tiempo, la frecuencia de sibilancias en los
niños con dichos factores de riesgo es menor que en
los niños sin ellos.
Según las
características de aparición de éstas,
se definieron entonces, 3 tipos de niños:
(Figura 2)
1. Sibilantes
transitorios: (Transient
wheezers)
La mayoría de
los niños con sibilancias no volvieron a
presentarlas después del 3er año de vida.
De hecho, aproximadamente el 80% de los niños con
sibilancias durante su primer año de vida cayeron
dentro de esta categoría. Estos niños se
caracterizaron por no tener historia familiar ni personal
de atopía y por el contrario, sí tener
factores de riesgo asociados (Tabla 1). La función
pulmonar fue menor que los niños sin sibilancias
aunque se recuperó parcialmente con el tiempo. La
probabilidad de tener asma a los 11 y 16 años no
fue mayor que en aquellos niños sin
sibilancias.
2. Sibilantes no
atópicos: (Non atopic
wheezers)
Este segundo grupo
permaneció sibilando después de los 3
años de edad luego de haber presentado una
infección respiratoria baja en su vida
temprana.
Este grupo es el
más heterogéneo con 60% de antecedentes
personales de atopía y 40% sin. La
característica más importante en estos
niños fue haber sufrido una infección por
VRS en su época de lactante. Ellos presentaron 3 a
5 veces más posibilidades de seguir sibilando a
los 6 años, sin embargo esta diferencia no se
mantuvo a los 13 años. La función pulmonar
también fue menor que en el primer
grupo.
3.
Asmáticos
(Asthma)
Estos niños
son los que continuaron sibilando a lo largo del estudio.
Se caracterizaron por haber presentado sibilancias
durante los primeros 6 años de vida. Otra
situación interesante fue que estos niños
presentaron una sensibilización al alergeno
alternaria, mayor que los otros 2 grupos. Aquellos
niños que iniciaron el cuadro antes de los 3
años presentaron una función pulmonar a los
13 años menor que sus pares con inicio más
tardíamente. Esto es de suma importancia ya que el
presentar sensibilización a alergenos y
sibilancias en forma temprana podría ser un factor
de riesgo importante para peores funciones pulmonares en
la adolescencia.
Indice
Clínico de Predicción de
Asma.4
Dada la
introducción anterior, se hizo necesario identificar
marcadores fenotípicos que pudieran diferenciar a los
niños de estos 3 subgrupos y que pudieran ser
aplicados en la práctica clínica
diariamente.
Se reconocieron 2
criterios mayores y 3 criterios menores (Tabla 2) y se
elaboraron 2 tipos de índice: uno riguroso y otro no
riguroso.
1. Indice
Riguroso (stringent): Sibilancias precoces frecuentes
más 1 criterio mayor o 2
menores.
2. Indice no
riguroso (loose): Sibilancias precoces aisladas
más 1 criterio mayor o 2 menores
Se observó que los
niños con un Indice no riguroso positivo
tenían 2.6 a 5.5 veces más posibilidades de
tener asma entre los 6 y 13 años que los niños
con un Indice negativo. Este riesgo aumentaba a 4.3 y 9.8
veces con un Indice riguroso
positivo.
El 59% de los
niños con un índice no riguroso y 76% de los
niños con un índice riguroso positivo
presentaron asma activa en al menos una de las encuestas en
el colegio.
Más del 95% de
los niños que nunca presentó un asma
clínica presentaban índices rigurosos
negativos. De esta manera, la aplicación de este
instrumento puede ser de utilidad al definir los factores de
riesgo para asma en nuestros pacientes pediátricos y
así elaborar el mejor esquema de
tratamiento.Figura 1:
Porcentaje de
niños con sibilancias según presencia de
Jardín Infantil y/o múltiples hermanos:
Línea punteada no
tiene hermanos ni va al jardín.
Línea continua 2
o más hermanos o va al jardín
Tucson Children's
Respiratory Study:1980 to
present.
Lynn M.Taussig, MD, Anne
L.Wright, PhD, Catharine J. et
al.
J Allergy Clin Immunol
2003, 111(4) 661- 675
Figura 2:
Clasificación
de niños según características de
sibilancias
Tucson Children's
Respiratory Study:1980 to
present.
Lynn M.Taussig, MD, Anne
L.Wright, PhD, Catharine J. et
al.
J Allergy Clin Immunol
2003, 111(4) 661- 675
Criterios para Indice
de Predicción de
Asma.
Criteriosmayores
CriteriosMenores
Antecedentes
de padres con asma.
Eosinofilia
>4%
Antecedentes
personales de eczema
Sibilancias
sin relación con infecciones
virales
Rinitis
Alérgica diagnosticada por
médico
Bibliografía
1. Girardi B., Guido,
Astudillo O., Pedro y Zuñiga H., Felipe. El programa
IRA en Chile: hitos e historia. Rev. chil. pediatr.,
jul. 2001, vol.72, no.4, p.292-300
2. Consenso Nacional para
manejo de SBO del lactante 1994. Normas SSMSO.
3. Lynn M.Taussig, MD, Anne
L.Wright, PhD, Catharine J. et al. Tucson Children’s
Respiratory Study: 1980 to present. J Allergy Clin Immunol
2003, 111(4) 661- 675
4. José A
Castro-Rodriguez, Catharine J Holberg, Anne L Wright, and
Fernando D Martínez. A clinical index to define the
risk of asthma in young children with recurrent wheezing. Am
J Respir Crit Care Med 2000 Vol 162: 1403-140
